FUNGSI HORMON SEBAGAI KONTRASEPSI
NAMA : ABDUL SALAM
NIM : P1106002
PRODI : ILMU
KEPERAWATAN
e-mail :
ns.zsalam@yahoo.co.id (facebook)
PROGRAM
STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
GRAHA
EDUKASI MAKASSAR
2012
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami
panjatkan ke hadirat Tuhan yang maha kuasa,karena atas berkat dan
rahmat-Nya, sehigga kami dapat menyelesaikan makalah ini tepat
pada waktunya. Makalah ini merupakan
perwujudan dari tugas kelompok
yang di berikan oleh dosen mata kuliah MATERNITAS III.
Makalah ini berisikan tentang
materi yang berhubungan dengan mata kuliah MATERNITAS III yaitu FUNGSI HORMON SEBAGAI ALAT KONTRASEPSI.
Apabila ada kekurangan dari
penulisan makalah ini mohon kritik dan
saran yang bersifat membangun untuk perbaikan makalah ini. Semoga makalah ini
dapat berguna bagi kita semua.
Makassar, Mei 2012
Penyusun
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I Pendahuluan………………………………………………….……..1
- Latar Belakang……………………………………………………...1
- Tujuan……………………………………………………………..…1
Bab II Tinjauan Pustaka………………………………………………..….2
- Definisi ………………………………………………………..….…2
- Teknik-teknik
kontrasepsi…………………………………….....…3.
- Mekanisme kerja………………………………………………..…..7
- Macam-macam kontrasepsi
hormonal………………………...…10
Bab III Penutup ……………………………………………………...…….26
A. Kesimpulan ………………………………………………..…..26
B.Saran…………………………………………………….…..….26
Daftar
Pustaka…………………………………………………………...27
BAB I
PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
Kontrasepsi adalah upaya untuk mencegah
kehamilan, upaya tersebut dpat bersifat sementara dan dapat pula bersifat
permanen.Yang bersifat permanen pada wanita dinamakan tubektomi dan pada pria
vasektomi. Sedang yang bersifat sementara dapat menggunakan obat peroral,
suntikan, intravaginal, atau dengan obat topikal intravaginal yang bersifat
spermisid. Selanjutnya disini hanya akan dibahas mengenai kontrasepsi hormonal
yang umumnya digunakan secara peroral, suntikan atau implantasi subkutan.
Sampai sekarang cara kontrasepsi yang ideal
belum ada. Kontrasepsi ideal itu harus memenuhi syarat sebagai berikut, dapat
dipercaya, tidak menimbulkan efek yang mengganggu kesehatan, daya kerjanya
dapat diatur menurut kebutuhan, tidak menimbulkan gangguan sewaktu melakukan
koitus, tidak memerlukan motivasi terus-menerus, mudah pelaksanaan, murah
harganya, dan dapat diterima penggunaannya oleh pasangan yang bersangkutan.
B.Tujuan
- Mahasiswa
dapat mengenal berbagai macam alat kontrasepsi
- Mahasiswa
dapat menerapkan pelajaran ini pada pelayanan kesehatan terkususnya pada
keluarga berencana(KB)
BAB II
TINJAU PUSTAKA
A.PENGERTIAN
Kontrasepsi yaitu
pencegahan terbuahinya sel telur oleh sel sperma (konsepsi) atau pencegahan
menempelnya sel telur yang telah dibuahi ke dinding rahim. Terdapat beberapa
metode yang digunakan dalam kontrasepsi. Metode dalam kontrasepsi tidak ada
satupun yang efektif secara menyeluruh. Meskipun begitu, beberapa metode dapat
lebih efektif dibandingkan metode lainnya. Efektivitas metode kontrasepsi yang
digunakan bergantung pada kesesuaian pengguna dengan instruksi. Perbedaan
keberhasilan metode juga tergantung pada tipikal penggunaan (yang terkadang
tidak konsisten) dan penggunaan sempurna (mengikuti semua instruksi dengan
benar dan tepat). Perbedaan efektivitas antara penggunaan tipikal dan
penggunaan sempurna menjadi sangat bervariasi antara suatu metode kontrasepsi
dengan metode kontrasepsi yang lain. Sebagai contoh: kontrasepsi oral sangat
efektif bila digunakan secara tepat, tetapi banyak wanita yang sering kali lupa
untuk meminum pilnya secara teratur. Sehingga penggunaan kontrasepsi oral
secara tipikal kurang efektif dibandingkan penggunaan sempurna.
Kontrasepsi adalah berbagai cara untuk mencegah kehamilan. Obat kontrasepsi mempengaruhi pada 3 bagian proses reproduksi pria yang yaitu proses spermatogenesis, proses maturasi sperma, dan transportasi sperma. Sedang pengaruh kontrasepsi pada proses reproduksi wanita antara lain menghambat ovulasi, menghambat penetrasi sperma, menghambat fertilisasi, dan menghambat implantasi.
B.TEKNIK-TEKNIK KONTRASEPSI
BEKERJA DENGAN MENGHAMBAT TRASPORTASI SPERMA, OVULASI, ATAU IMPLEMENTASI.
Pasangan suami istri yang ingion berhubungan kelamin tetapi
menghindari kehamilan memiliki sejumlah pilihan metode kontrasepsi (melawan kontrasepsi). Metode-metode
tersebut,yang evektivitas bervariasi dan mudah penggunaannya,bekerja dengan
menghambat dari salah satu dari tiga langkah utama proses reprodusi, transportasi
sperma ke ovum,ovulasi,atau implamentasi.
1.Penghambat Transportasi
Sperma ke Ovum
§ Kontrol kehamilan dengan kontrasepsi alamiah atau metode iaram
(rhythm method) mengandalkan abstinensia hubungan kelamin selama masa subur
wanita. Wanita dapat memperkirakan kapan ovulasi tejadi berdasarkan catatan
daur haidnya. Evektivitas teknik ini hanya sebagian karena daur haid
bervariasi. Waktu ovulasi dapat ditentukan secara lebih pasti dengan mencacat
suhu tubuh setiap pagi sebelum bangun dari tempat tidur. Suhu tubuh sedikit
meninggi sekitar satu hari setelah ovulasi berlangsung. Metode suhu irama tidak
bemanfaat untuk menentukan kapan waktu yang aman untuk berhubungan kelamin
sebelum ovulasi,tetapi dapat bermanfaat untuk menentukan kapan waktu yang aman
untuk kembali berhubungan kelamin setelah ovulasi. Teknik ini juga diterapkan
oleh pasangan sebagai metode fertilitas. Peningkatan suhu tubuh terjadi selama
periode sewaktu ovum yang dilepaskan mungkin masihg hidup dan dapat dibuahi
§ Sekelompok ilmuwan sedang mengembangkan suatu uji yang peka,cepat,
dan dapat dikerjakan di rumah dengan menggunakan beberapa tetes urin untuk
mendeteksi:
1)
Peningkatan estrogen, suatu
sinyal “lampu merah” bahwa ovulasi akan terjadi dalam empat hari dan hubungan
kelamin harus dihindari (jika kontrasepsi adalah tujuannya)
2)
Peningkatan progesterone,
suatu sinyal “lampu hijau” bahwa ovulasi sudah lewat dan aktivitas seksual
dapat dimulai kembali.
§ Koitus interuptus adalah penarikan keluar penis dari vagina
sebelum terjadi ejakulasi. Namun,evektivitas metode ini hanya moderat karena
penentuan waktu sulit dilakukan dan sebagian sperma mungkin sudah keluar dari
uretra sebelu ejakulasi.
§ Kontrasepsi kimiawi,misalnya gel, busa, krim, dan supositoria
spermisida(“pembunuh sperma”), apabila dimasukan ke dalam vagina bersifat toksis
bagi sperma selama sekitar satu jam setelah pemakaian.
§ Metode sawar secara mekanis mencegah pengangkutan sperma ke
oviduktus. Bagi pria,kondom adalah selaput lateks atau karet yang tipis dan
kuat , yang di bungkuskan ke penis yg sedang ereksi sebelum ejakulasi untuk
mencegah sperma masuk ke vagina . bagi wanita diafragma adalah kubah karet
lentur yang di masukan didalam vagina dan di tempatkan menutupi serviks untuk
menghambat masuknya sperma ke dalam kanalis sevikalis .diafragma tetap berada
di tempatnya karena menekan dinding vagina . Diafragma harus dicocokan oleh
petugas terlati dan harus dibiarkan di tempat selama paling sedikit enam jam
tetapi jangan lebih dari dua puluh empat jam setelah hubungan kelamin . metode
sawar sering digunakan bersama dengan bahan spermisidauntuk meningkatkan
efektifitas. Cervical cap , adalah alternative baru yang dikembangkan untuk
diafragma. Cervical cap , yang
berukuran lebih kecil dari pada diafragma, dilapisi oleh selapus tipis
spermisida dan di pasang menjutupi serviks . alat ini berada di tempatnya
karena adanya pengisapan .
Spons kontrasepsi , satu
alat poliuretan yang dapat di beli tanpa resep
jika ditaruh di vagina dekat serviks , bekerja sebagai penghalang
fisik transportasi sperma dan juga mengeluarkan bahan spermisidal sampai 24 jam
.spons ini di duga dapat menimbulkan sindrom syokm septic pada sejumlah kecil
pemakaian .
yang paling
terakir di kembangkan adalah suatu alat kontrasepsi mirip – kondom bagi wanita.
Alat ini adalah kantong poliuretan (plastic jernih) silindris yang terbuka di
salah satu ujungnya . dengan cincin lentur di kedua ujungnya . cincin di ujung
tertutup di masukan ke dalam vagina dan menujtupi serviks , serupa dengan
diafragma .cincin di ujung terbuka di taruh di luar vagina menutupi genitalia
eksternal .
§ Sterilisasi , yaitu pemotongan secara bedah , duktus deferens
(vasektomi ) pada pria atau oviduktus (ligasi )pada wanita ,di anggap sebagai
metode permanen untuk mencegah penyetuan sperma dan ovum .
2.Pencegahan ovulasi
§ Kontrasepsi oral atau pil anti hamil mencegah ovulasi dengan
menekan sekresi gonadotropin . pil- pil ini mengandung steroid sintetik mirip
estrogen dan mirip progesterone , di
minum selama tiga minggu , baik dalam kombinasi atau berurutan dan kemudian di
hentikan selama satu minggu . steroid – steroid ini seperti steroid alamiah
yang di hasilkan selama siklus ovarium, menghambat sekresi GnRHdan , dengan
denikian , FSH dan LH . akibat pematangan fotikel dan ovulasi tidak terjadi
sehingga tidak mungkin terjadi konsepsi . endrometrium berespon terhadap
steroid oksigen tersebut dengan menebal dan mengembangkan kapasitas
sekretoriknya , seperti responnya terhadap hormonnya lamiah . apabila steroid
sintetik di hentikan setelah tiga minggu , lapisan endrometrium akan terlepas dan
terjadi haid , seperti yang terjadi dalam keadaan normal saat korpus luteum
mengalami degenerasi . selain menghambat ovulasi , kontrasepsi oral juga dapat
mencegah kehamilan dengan meningkatkan kekentalan mucus serviks , sehingga
penetrasi sperma menjadi lebih sulit , dan dengan menurunkan kontraksi
otot-otot di saluran reproduksi wanita , sehingga transportasi sperma ke
oviduktus berkurang .
§ Kontrasepsi oral hanya dapat di berikan dengan resep dokter. Obat
– obat ini dapat di ketahui dapat meningkatkan risiko pembekuan intravaskuler ,
terutama pada wanita yang juga merokok .
§ Suatu pendekatan baru dalam bidang kontrasepsi adalah implamasi
subkutis (di bawah kulit ) progesterone sintetik yang bekerja lama , yang
berfungsi seperti kontrasepsi oral dengan menghambat ovulasi dan mengentalkan
mucus serviks untuk mencegah lewatnya sperma. Namun tidak seperti kontrasepsi
oral , yang harus di telan secara teratur , kontrasepsi baru ini , setelah di
tanam (diimplamsikan )efektif selama lima tahun . enam kapsul berbentuk korak
api dan mengandung steroid di masukan ke bawah kulit di lengan atas di bagian
dalam di atas siku .kapsul – kapsul tersebut secara perlahan secara perlahan
mengeluarkan progesterone sintetik dengan kecepatan yang hamper stabil selama
lima tahun , sehingga efek kontrasepsi dapat bertahan cukup lama .
3.Penghambatan implantasi
§ Penghambatan implantasi umumnya dilakukan dengan memasukan suatu
alat intauterus(intra-utrine device,IUD atau alat kontrasepsi dalam rahim,AKDR)
kecilke dalam uterus oleh seorang dokter.Mekanisme kerja IUD belum sepenuhnya
dipahami,walaupun sebagian besar bukti menunjukan bahwa adnya benda asing di
uterus memicu respon peradangan lokal yang memecah implantasi ovum yang
dibuahi.walaupun merupakan suatu metode pengatur kehamilan yang mudah
penggunaannya karena tidak memerlukan perhatian terus menerus dari pemakai,alat
ini tidak lagi sepopuler dahulu karena adanya laporan penyulit yang dikaitkan
dengan pemakainnya.komplikasi yang paling serius adalah penyakit radang
panggul,infertilisasi permanen,dan perforsi uterus.
§ Implantasi juga dapat dihambat oleh apa yang disebut sebagai
morning-aftertpill yaitu:jenis kontrasepsi oral yang berbeda dari pil
anti-hamil biasa. Morning-aftertpill dengan kandungan estrogen yang tinggi
diminum selama fase luteal dini dalam beberapa hari setelah kemungkinan
terjadinya konsepsi.obat ini memecah implementasi denagn menimbulkan degenerasi
prematur korpus leteum,sehingga hormon yang menunjang pertumbuhan endometrium
menghilang.karena efek sampingnya,misalnya mual dan muntah,dan karena
peningkatan risiko penyakit kardivaskuler
yang berkaitan dengan estrogen dosis tinggi ,metode kontrasepsi ini
tidak digunakan secara rutin.namun,pil ini dapat digunakan pada keadaan tertentu(darurat),misalnya
untuk korban perkosaan yang mungkin mengalami pembuahan.
Kemungkinan di masa
mendatang
§ Suatu teknik pengatuaran kehamilan yang sedang diteliti adalah
pembentukan vaksin yang memicu pembentukan antibodi terhadap human chorionic
gonadotropin,sehingga hormon penunjang korpus leteum ini tidak efektif
seandainya terjadi kehamilan.
§ Peneliti-peneliti lain sedang mengkaji suatu vaksin terhadap
ptotein di kepala sperma yang dalam keadaan normal berkaitan denagn reseptor
di zona pelusida yang mengelilingi
telur.
§ Kemungkinan lain yang sedang diselidiki adalah manipulasi sekresi
FSH dan LH dari hipofisis anterior oleh obat yang mitip-GnRH.
Apabilah metode-metode
kontrasepsi gagal atau tidak digunakan ,wanita kadang-kadang memilih aborsi
untuk menghentikan kehamilan.walaupun pengeluaran mudigah/janin dipenuhi oleh kontraversi emosional,etis,dan
politis.yang menambah keruwetan hal tersebut adalah penemuaan oleh sebuah
perusahan obat perancis pada tahun 1980,suatu”pil aborsi”,RU 486,yang
mengakhiri hehamilan dini melalui interfensi kimiawi tanpa melalui tindakan
bedah.RU 486 (diberi nama berdasarkan Roussel-Uclaf,perusahan yang menciptakan
obat tersebut)adalah suatu antagonis progesteron di sel sasaran tetapi tidak
menimbulkan efek progesteron yang bisa dan
mencegah pregosteron melekat dan
enimblkan efeknya.karena tidak
mendapatkan rangsangan
progesteron,jaringan endometrium terlepas disertai oleh mudigah yang tertanam
di dalamnya.RU 486 biasanya diberikan bersama dengan prostaglandin yang memicu
kontraksi uterus untuk membantu mengeluarkan endometrium dan mudigahnya.sampai
saat ini,pembuat RU 486 enggan memasarkan obat ini di Amerika Serikant,terutama
karena kontraversi seputar isu aborsi.
C.MEKANISME KERJA
Mekanisme kerja kontrasepsi hormon steroid antara lain akan
mempengaruhi:
1. Ovulasi dan Implantasi
2. Transpor gamet
3. Fungsi corpus luteum
4. Lendir serviks
a.Mekanisme kerja
Estrogen :
Estrogen disintesa dari kolesterol terutama di ovarium, dan
kelenjar lain misalnya kortek adrenal, testis dan plasenta. Estrogen endogen
pada manusia terdiri dari estriol, estradiol, dan estron.
Mekanisme kerja estrogen dalam kontrasepsi adalah sebagai berikut
:
1. Ovulasi
a. Estrogen menghambat ovulasi melalui efek pada hipotalamus, yang
kemudian mengakibatkan supresi pada FSH dan LH kelenjar hipofise/
b. Penghambatan tersebut tampak dari tidak adanya estrogen pada
pertengahan siklus, tidak adanya puncak-puncak FSH dan LH pada pertengahan
siklus dan supresi post-ovulasi peninggian progesteron dalam serum dan
pregnandiol dalam urine yang terjadi dalam keadaan normal.
c. Ovulasi pun tidak selalu dihambat oleh estrogen dalam pil oral
kombinasi (yang berisi estrogen 50 mcg atau kurang), karena estrogen mungkin
hanya efektif 95-98% dalam menghambat ovulasi. Ovulasi juga bisa terhambat
karena efek progesteron pada lendir cervix dan lingkungan endometrium serta
tuba.
d. Produksi hormon-endogenous memang dihambat, tetapi tidak
seluruhnya. Masih ada sedikit estrogen yang dihasilkan ovarium seperti pada
fase folikuler dini siklus haid.
2. Implantasi
a. Implantasi dari blastocyst
yang sedang berkembang terjadi 6 hari setelah fertilisasi, dan ini dapat
dihambat bila lingkungan endometrium tidak berada dalam keadaan optimal. Kadar
estrogen atau progesteron yang berlebihan atau kurang/ inadekuat atau keseimbangan
estrogen-progesteron yang tidak tepat, menyebabkan pola endometrium yang
abnormal sehingga tidak baik untuk implantasi.
b. Implantasi dari ovum yang telah dibuahi juga dapat dihambat
dengan estrogen dosis tinggi (diethylstilbestrol,
ethinylestradiol) yang diberikan sekitar pertengahan siklus pada
sanggama yang tidak dilindungi, dan ini disebabkan karena terganggunya
perkembangan endometrium yang normal. Efek inilah rupanya yang menjadi dasar
bagi metode kontrasepsi pasca sanggama atau post-coital.
3. Transpor gamet/ovum
Pada percobaan binatang, transpor gamet/ovum dipercepat oleh
estrogen dan ini disebabkan karena efek hormonal pada sekresi dan peristaltik
tuba serta kontraktilitas uterus.
4. Luteolisis
a. Yaitu degenerasi dari corpus
luteum, yang menyebabkan penurunan yang cepat dari produksi estrogen dan
progesteron oleh ovarium, yang selanjutnya menyebabkan dibuangnya jaringan
endometrium. Untuk kelangsungan kehamilan yang baik diperlukan fungsi corpus luteum yang baik.
b. Degenerasi dari corpus
luteum menyebabkan penurunan kadar progesteron serum dan selanjutnya
mencegah implantasi yang normal, merupakan efek yang mungkin disebabkan oleh
pemberian estrogen dosis tinggi pasca sanggama.
b.Mekanisme Kerja Progesterone :
Gestagen atau progesteron adalah hormone steroid yang meny
ebabkan terjadinya transformasi sekretorik pada endometrium dan yang juga sekaligus dapat mempertahankan kehamilan. Mekanisme kerja progesterone dalam kontrasepsi adalah sebagai berikut :
ebabkan terjadinya transformasi sekretorik pada endometrium dan yang juga sekaligus dapat mempertahankan kehamilan. Mekanisme kerja progesterone dalam kontrasepsi adalah sebagai berikut :
1. Ovulasi
Ovulasi sendiri mungkin dapat dihambat karena terganggunya fungsi
poros hipotalamus-hipofisis-ovarium dan karena modifikasi dari FSH dan LH pada
pertengahan siklus yang disebabkan oleh progesteron.
2. Implantasi
a. Implantasi mungkin dapat dicegah bila diberikan progesteron pra-ovulasi.
Ini yang menjadi dasar untuk membuat IUD yang mengandung progesteron.
b. Pemberian progesteron-eksogenous dapat mengganggu kadar puncak
FSH dan LH, sehingga meskipun terjadi ovulasi produksi progesterone yang
berkurang dari corpus luteum menyebabkan penghambatan dari implantasi.
c. Pemberian progesterone secara sistemik dan untuk jangka waktu
yang lama menyebabkan endometrium mengalami keadaan “istirahat” dan atropi.
3. Transpor Gamet atau Ovum
Pengangkutan ovum dapat diperlambat bila diberikan progesterone
sebelum terjadi fertilisasi.
4. Luteolisis
Pemberian jangka lama progesteron saja mungkin menyebabkan fungsi corpus luteum yang tidak adekuat pada
siklus haid sehingga menghambat folikulogenesis.
5. Lendir serviks yang kental
a. Dalam 48 jam setelah pemberian progesteron, sudah tampak lendir
serviks yang kental, sehingga motilitas dan daya penetrasi dari spermatozoa
sangat terhambat.
b. Lendir serviks yang tidak cocok dengan sperma adalah lendir
yang jumlahnya sedikit, kental dan seluler serta kurang menunjukkan ferning dan spinnbarkeit.
D. MACAM-MACAM KONTRASEPSI HORMONAL
1. Pil / Tablet
a. Pil Oral Kombinasi
(POK)
Adalah pil kontrasepsi berisi estrogen maupun progesterone
(progestagen, gestagen). Dosis estrogen ada yang 0,05; 0,08; dan 0,1 mg
pertablet. Sedangkan dosis dan jenis progesteronnya bervariasi dari
masing-masing pabrik pembuatnya.
Pil Oral Kombinasi (POK):
a. Mengandung estrogen dan progesterone
b. Terdapat beberapa macam POK :
-Monophasic:
Pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet, mengandung hormon aktif
estrogen/progestin (E/P) dalam dosis yang sama, dengan 7 tablet tanpa hormon
aktif.
-Multiphasic:
Contoh : Pil Biphasic : Pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet,
mengandung hormon aktif estrogen/progestin (E/P) dalam dua dosis yang berbeda,
dengan 7 tablet tanpa hormon aktif.
Pil Triphasic : Pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet,
mengandung hormon aktif estrogen/progestin (E/P) dalam tiga dosis yang berbeda,
dengan 7 tablet tanpa hormon aktif.
- Cara kerja:
Pil kombinasi akan
(a) Menghalangi produksi gonadotropin dan hipofise secara
terus-menerus, sehingga tidak terjadi ovulasi;
(b) Merubah konsistensi lendir serviks menjadi tebal dan kental,
sehingga penetrasi dan transportasi sperma akan terhalang, sulit, atau tidak
mungkin sama sekali;
(c) Merubah peristaltic tuba dan rahim, sehingga mengganggu
transportasi sperma maupun sel telur;
(d) Menimbulkan perubahan pada endometrium, sehingga tidak
memungkinkan terjadinya nidasi;
(e) Merubah kepekaan indung telur terhadap rangsangan-rangsangan
gonadotropin.
- Efektivitas:
Secara teoritis hampir 100, dengan angka kegagalan 0,1-0,7.
- Kelebihan:
1. Efektivitasnya tinggi, dapat dipercaya jika dimakan sesuai
aturan pakainya.
2. Pemakai pil dapat hamil lagi, bilamana dikehendaki kesuburan
dapat kembali dengan cepat.
3. Tidak mengganggu kegiatan seksual suami istri
4. Siklus haid menjadi teratur
5. Dapat menghilangkan keluhan nyeri haid (dismenorea).
6. Untuk pengobatan kemandulan, kadang-kadang dapat dipakai untuk
memancing kesuburan
7. Untuk mengobati perdarahan haid pada wanita usia muda (Juvenile
bleeding)
8. Dapat memperbaiki perdarahan tidak teratur yang disebabkan
pemberian kontrasepsi hormonal lainnya.
9. Dikatakan dapat mengurangi kejadian kanker ovarium.
10. Dapat digunakan sejak usia remaja hingga menopause.
11. Dapat digunakan jangka panjang selama perempuan masih ingin
menggunakan untuk mencegah kehamilan.
12. Dapat dihentikan setiap saat.
- Kekurangan:
1. Pil harus dimakan setiap hari, kurang cocok bagi wanita yang
pelupa.
2. Motivasi harus diberikan secara lebih intensif
- Efek
samping :
-Ringan:
Berupa mual muntah, pertambahan berat badan, perdarahan tidak
teratur, meningkatkan tekanan darah, retensi cairan, edema, sakit kepala,
timbulnya jerawat, alopesia, dan keluhan ringan lainnya. Keluhan ini
berlangsung pada bulan-bulan pertama pemakaian pil. Pada sebagian kecil
perempuan dapat menimbulkan depresi dan perubahan suasana hati, sehingga
keinginan untuk melakukan hubungan seks berkurang.
- Berat:
Dapat terjadi trombo-embolisme, mungkin karena terjadi peningkatan
aktivitas karena factor-faktor pembekuan atau karena pengaruh vaskuler secara
langsung. Angka kejadian trombo-embolisme ini dilaporkan 4-9 kali lebih tinggi
dari wanita bukan pemakai pil dari golongan umur yang sama. Namun angka
kematian yang terjadi amat rendah, yaitu 3 per 100.000 wanita pemakai pil, hal
ini diamati pada wanita-wanita di negara barat.4
Mengenai kemungkinan timbulnya karsinoma serviks uteri, menurut
penelitian-penelitian yang dipercaya diluar negeri, dikatakan bahwa tidak
diperoleh hubungan yang bermakna antara pemakai pil dengan kanker serviks
maupun dengan displasia serviks.
- Kontra indikasi absolute:
· Adanya gangguan fungsi hati,
· tromboflebitis atau riwayat tromboflebitis,
· kelainan serebro-vaskuler,
· keganasan pada kelenjar mamma dan alat reproduksi,
· adanya varises yang berat.
- Kontra
indikasi Relatif:
-Hipertensi
-Diabetes mellitus
-Penyakit tiroid
-Perdarahan abnormal pervaginam yang tidak jelas penyebabnya
-Penyakit jantung dan penyakit ginjal
-Serangan asma bronchial
-Eksema luas
-Migraine yang hebat
-Sering dapat serangan epilepsy
- Mioma uteri.
- Waktu mulai menggunakan pil
kombinasi
-Setiap saat selagi haid, untuk meyakinkan kalau perempuan
tersebut tidak hamil,
-Hari pertama sampai hari ke- 7 siklus haid,
-Boleh menggunakan pada hari ke-8, tetapi perlu menggunakan metode
kontrasepsi yang lain (kondom) mulai hari ke-8 sampai hari ke-14 atau tidak
melakukan hubungan seksual sampai telah menghabiskan paket pil tersebut.
- Setelah melahirkan :
o Setelah 6 bulan pemberian asi eksklusif
o Setelah 3 bulan dan tidak menyusui
o Pasca keguguran ( segera dalam waktu 7 hari).
-Bila berhenti menggunakan kontrasepsi injeksi, dan ingin
menggantikan dengan pil kombinasi, pil dapat segera diberikan tanpa perlu
menunggu haid.
b. Pil sequential
Cara ini banyak dipakai pada tahun enam puluhan, sedangkan dewasa
ini nampaknya kurang populer.
Pil sequensial :
a. Terdiri dari estrogen saja untuk 14-15 hari.
b. Disusul tablet kombinasi untuk 5-7 hari.
- Cara pemakaian
Mula-mula makanlah pil yang berisi estrogen selama 2 minggu,
diteruskan dengan memakai pil kombinasi selama 1 minggu, lalu selama 1 minggu
tidak makan pil apapun. Pada akhir minggu keempat akan terjadi perdarahan haid
(withdrawal bleed
ing).
ing).
- Cara kerja
Khasiat utama pil sekuensial adalah menghambat ovulasi. Dosis
estrogen yang ada lebih tinggi daripada dosis estrogen dalam pil kombinasi.
Berhubung tidak adanya progesterone pada 2 minggu pertama, maka kelupaan makan
pil hanya 1 hari saja akan menyebabkan terjadinya ovulasi, sehingga masih
mungkin terjadi kehamilan.
- Indikasi
Pada wanita hipoestrogenik, haid tidak teratur, hipofertil, haid
yang sering terlambat, dan wanita dengan jerawat.
- Efek samping
Sama dengan pil kombinasi.
- Efektivitas
Pil sekuensial sekarang ini kurang populer dibandingkan pil
kombinasi. Angka kegagalan lebih tinggi dibandingkan pil kombinasi, yaitu
0,5-1,4. Ini disebabkan karena bila makan pil sekuensial ini tidak boleh lupa,
dapat terjadi kehamilan.
c. Mini pill
Dewasa ini mini pill mengandung gestagen turunan nortestosteron.
Meskipun efek sampingnya rendah, penggunaan mini pill sebagai kontrasepsi
sangat rendah. Rendahnya penggunaan mini pill karena mini pill tidak dapat
menjamin berlangsungnya suatu siklus haid yang normal.
Jenis Minipil
· Kemasan dengan isi 35 pil : 300 μg levonorgestrel atau 350 μg
noretindron.
· Kemasan dengan isi 28 pil : 75 μg norgestrel.
- Cara Kerja
Cara kerja mini pill sangat kompleks dan hingga kini belum
diketahui secara pasti. Beberapa cara kerja yang telah diketahui diantaranya
adalah :
· menekan sekresi gonadotropin dan produksi steroid di ovarium.
· Endometrium mengalami transformasi lebih awal sehingga
implantasi lebih sulit.
· Mengentalkan lendir serviks sehingga menghambat penetrasi
sperma.
· Mengubah motilitas tuba sehingga transportasi sperma terganggu.
- Efektivitas:
Keefektifan mini pill sangat bergantung pada jenis gestagen yang
terkandung dalam mini pill tesebut. Pada penggunaan mini pill jangan sampai
kelupaan satu-dua tablet, atau jangan sampai terjadi gangguan gastrointestinal
(muntah, diare), karena akibatnya kemungkinan kehamilan sangat besar.
Penggunaan obat mukolitik asetil sistein dapat meningkatkan permeabilitas
sperma, sehingga kemampuan kontraseptif mini pill dapat terganggu. Agar
didapatkan kehandalan yang cukup tinggi, maka jangan sampai ada tablet yang
terlupa, tablet digunakan pada jam yang sama (malam hari), dan senggama
sebaiknya dilakukan 3-20 jam setelah penggunaan mini pill. Perlu hati-hati
pemberian mini pill pada wanita gemuk karena kegagalannya akan lebih tinggi.
Estrogen dalam lemak wanita gemuk sangat tinggi. Estrogen tersebut memiliki
efek positif terhadap lendir serviks.5
- Cara Pemakaian
Mini pill digunakan setiap hari dan apabila lupa tidak usah
dirangkap.
- Kelebihan
Kelebihan kontrasepsi :
-Sangat efektif bila digunakan secara benar.
- Tidak mengganggu hubungan seksual.
-Tidak mempengaruhi asi.
-Kesuburan cepat kembali.
-Nyaman dan mudah digunakan.
-Dapat dihentikan setiap saat.
- Kelebihan
nonkontrasepsi :
-Mengurangi nyeri haid
-Mengurangi jumlah darah haid
-Menurunkan tingkat anemia
-Mencegah kanker endometrium
-Melindungi dari penyakit radang panggul
-Tidak meningkatkan pembekuan darah
-Dapat diberikan pada penderita endometriosis
-Kurang menyebabkan peningkatan tekanan darah, nyeri kepala dan
depresi
-Dapat mengurangi keluhan premenstrual sindrom ( sakit kepala,
perut kembung, nyeri payudara, lekas marah)
-Sedikit sekali mengganggu metabolisme karbohidrat sehingga
relatif aman diberikan pada perempuan pengidap kencing manis yang belum
mengalami komplikasi.
- Kekurangan:
-Hampir 30 – 60 % mengalami gangguan haid ( perdarahan sela,
spotting, amenorhea)
-Peningkatan/penurunan berat badan.
-Harus digunakan setiap hari dan waktu yang sama.
-Bila lupa satu pil saja, kegagalan menjadi lebih besar.
-Payudara menjadi tegang, mual, pusing, dermatitis, atau jerawat.
-Risiko kehamilan ektopik cukup tinggi ( 4 dari 100 kehamilan),
tetapi risiko ini lebih rendah jika dibandingkan dengan perempuan yang tidak
menggunakan minipil.
-Efektifitasnya menjadi lebih rendah bila digunakan bersamaan
dengan obat tuberkulosis atau obat epilepsi.
-Tidak melindungi diri dari
infeksi menular seksual.
-Hirsutisme ( tumbuh rambut/bulu berlebihan didaerah muka), tetapi
sangat jarang terjadi.
- Efek samping
Gangguan metabolisme lemak maupun gangguan faktor pembekuan darah
dijumpai jauh lebih sedikit pada penggunaan mini pill, dibandingkan bila
menggunakan pil kombinasi. Kejadian kanker payudara juga jauh lebih rendah pada
pemakai mini pill, sedangkan penggunaan pil kombinasi jangka panjang dijumpai
angka kejadian kanker payudara yang sedikit meningkat. Karena mini pill
mengandung gestagen saja, kemungkinan terjadi kanker endometrium jauh lebih
rendah bila dibandingkan dengan pil yang mengandung estrogen. Terjadi sedikit
peningkatan gula darah pada penggunaan mini pill. Namun, pada uji oral glukosa
dijumpai kadar yang normal sehingga mini pill bukan merupakan kontraindikasi
absolut bagi penderita kencing manis yang ringan maupun kencing manis yang
laten.
- Waktu mulai menggunakan minipil
-Mulai hari pertama sampai hari ke-5 siklus haid. Tidak diperlukan
pencegahan dengan kontrasepsi lain.
-Dapat digunakan setiap saat, asal saja tidak terjadi kehamilan.
Bila menggunakannya setelah hari ke-5 siklus haid, jangan melakukan hubungan
seksual selama 2 hari atau menggunakan metode kontrasepsi lain untuk 2 hari
saja.
-Bila pasien tidak haid, minipil dapat digunakan setiap saat, asal
saja diyakini tidak hamil. jangan melakukan hubungan seksual selama 2 hari atau
menggunakan metode kontrasepsi lain untuk 2 hari saja.
-Bila menyusui antara 6 minggu dan 6 bulan pasca persalinan dan
tidak haid, minipil dapat dimulai setiap saat. Bila menyusui penuh, tidak
memerlukan metode kontrasepsi tambahan.
-Bila lebih dari 6 minggu pasca persalinan dan pasien telah
mendapat haid, minipil dapat dimulai pada hari ke 1-5 siklus haid.
d. Morning after pill
Banyak istilah yang dipakai untuk menamakan kontrasepsi ini.
Morning after pill menerangkan bahwa pil atau obat tersebut harus dimulai dalam
waktu beberapa jam atau diberikan esok paginya. Karena Morning after pill ini
digunakan setelah senggama, kontrasepsi ini bertujuan bukan mencegah konsepsi,
melainkan untuk mencegah nidasi. Morning after pill ini berisi kombinasi
estrogen dan progesteron.
- Cara Pemakaian
Pil atau obat ini diminum setelah senggama pada keesokan harinya
paling lambat 48 jam pascasenggama. Misalnya dengan pemberian 2 tablet pil
kombinasi, 2 kali/hari, dalam waktu 12 jam pascasenggama.
- Cara Kerja
Pemberian pil ini dapat mencegah terjadinya nidasi dan
meningkatkan motilitas tuba sehingga transfor ovum tidak berjalan secara
fisiologis. Untuk nidasi endometrium memproduksi enzim karbonhidrase. Pemberian
estrogen dan progesteron dosis tinggi akan mengurangi pembentukan enzim tersebut,
sehingga endometrium tidak fisiologis lagi.
- Indikasi
Hanya diindikasikan bagi wanita yang tidak menggunakan jenis
kontrasepsi apapun, dan yang melakukan senggama pada pertengahan siklus.
Kontrasepsi pascasenggama ini bukan merupakan suatu alternatif untuk
kontrasepsi, melainkan pencegahan kehamilan secara darurat saja.
- Efek samping
Kemungkinan terjadinya kelainan bawaan major sangat kecil, seperti
kanker genita
lia. Perlu hati-hati dalam menggunakan dietilstilbestrol (DES) kerena pernah dilaporkan menimbulkan kanker vulva. Obat kontrasepsi pascasenggama dapat menimbulkan sakit kepala, mual, daan muntah, sehingga perlu kadang-kadang diberikan tambahan obat antimuntah.
lia. Perlu hati-hati dalam menggunakan dietilstilbestrol (DES) kerena pernah dilaporkan menimbulkan kanker vulva. Obat kontrasepsi pascasenggama dapat menimbulkan sakit kepala, mual, daan muntah, sehingga perlu kadang-kadang diberikan tambahan obat antimuntah.
2. Kontrasepsi suntikan
Kontrasepsi hormonal jenis KB suntikan di Indonesia semakin banyak
dipakai karena kerjanya yang efektif, pemakaiannya praktis, harganya relatif
murah dan aman. Cara ini mulai disukai masyarakat kita dan diperkirakan
setengah juta pasangan memakai kontrasepsi suntikan untuk mencegah kehamilan
(1983). Penelitian lapangan kontrasepsi suntikan dimulai tahun 1965, dan
sekarang di seluruh dunia diperkirakan berjuta-juta wanita memakai cara ini
untuk tujuan kontrasepsi. Progestin atau medroxyprogesterone diinjeksikan oleh
tenaga kesehatan setiap tiga bulan sekali. Tersedia 2 tipe injeksi. Tipe yang
pertama adalah yang disuntikkan ke jaringan otot di lengan maupun bokong, dan
tipe kedua yaitu disuntikkan di bawah kulit. Masing-masing tipe sangat efektif.
Macam kontrasepsi suntikan antara lain Depo-Provera dan Noristrat
(Norigest).
Depo-Provera
Adalah Depo Medroksi Progesteron Asetat (DMPA) yang diproduksi
oleh Upjohn, Amerika Serikat. Kemasan satu botol berisi 3 ml @ 50 mg/ml.
- Cara kerja:
1. Obat ini menghalangi terjadinya ovulasi dengan jalan menekan
pembentukan Releasing factor
dari hipotalamus.
2. Lendir serviks bertambah kental, sehingga menghambat penetrasi
sperma melalui serviks uteri.
3. Implantasi ovum dalam endometrium dihalangi
4. Kecepatan transpor ovum melalui tuba berubah.
- Keuntungan:
Keuntungannya adalah efektivitas tinggi, sederhana pemakaiannya,
cukup menyenangkan bagi akseptor (injeksi hanya 4x setahun), reversible, cocok
untuk ibu-ibu yang menyusui anak.
- Waktu pemberian dan dosis:
Depo Provera sangat cocok untuk program post partum karena tidak
mengganggu laktasi, dan terjadinya amenorea setelah suntikan-suntikan Depo
Provera tidak akan mengganggu ibu-ibu yang menyusui anaknya dalam masa
postpartum, karena masa ini terjadi amenorea laktasi. Untuk program postpartum,
Depo Provera disuntikkan sebelum ibu meninggalkan rumah sakit; sebaiknya
sesudah air susu ibu terbentuk, yaitu kira-kira hari ke 3 sampai ke 5. Depo
Provera disuntikkan dalam dosis 150 mcg/cc sekali 3 bulan. Suntikan harus
intramuskulus dalam.
- Efek samping:
Sering menimbulkan perdarahan yang tidak teratur (spotting, breakthrough bleeding) amenorea, menoragia, metrorrhagia.
Seperti halnya dengan kontrasepsi hormonal lainnya, maka dijumpai pula keluhan
mual, pusing, menggigil, mastalgia dan berat badan bertambah.
3.IMPLANT/ NORPLANT
Sinonim : Alat kontrasepsi bawah kulit (AKBK), implant, KB susuk.
Norplant adalah suatu alat kontrasepsi yang mengandung levonorgestrel yang
dibungkus dalam kapsul silastic-silicone dan disusukkan di bawah kulit. Jumlah
kapsul yang disusukkan di bawah kulit adalah sebanyak 6 kapsul dan
masing-masing kapsul panjangnya 34 mm dan berisi 36 mg levonorgestrel.
Kerepotan untuk datang ke klinik dan ketergantungan pada suntikan
dapat diatasi dengan inplant subdermal long
acting (3-5 tahun). Sistem Norplant, yang memberikan progestin
levonorgestrel dalam sebuah wadah silastik yang ditanamkan intradermal.
Implant
Norplant I berisi 6 kapsul silastik (polydimethyl silaxone) masing-masing
berisi 36 mg. Levonorgestrol suatu sintetik progestin dalam bentuk kristal
kering dimana ujung-ujungnya ditutup dengan silastic medical grade adhesive
dengan diameter 2,4 mm dan panjang 3,4 cm. Melepaskan 85 µg per hari selama 3
bulan, 50 µg tiap hari sampai 18 bulan dan setelah itu sampai tingkat akhir 30
µg. Implant ini efektif untuk 5 tahun.
Norplant II memiliki 2 tangkai mengandung masing-masing 70 mg levonorgestrel.
Tiap tangkai melepaskan 50 µg hormon tiap hari dan memberikan proteksi untuk 3
sampai 5 tahun.
- Mekanisme
kerja
1. Menghentikan lendir serviks uteri sehingga menyulitkan penetrasi
sperma.
2. Menimbulkan perubahan-perubahan pada endometrium sehingga tidak
cocok untuk implantasi zygote.
3. Pada sebagian kasus dapat pula menghalangi terjadinya ovulasi.
- Kelebihan Norplant:
Cara ini cocok untuk wanita yang tidak boleh menggunakan obat yang
mengandung estrogen, perdarahan yang terjadi lebih ringan, tidak menaikkan
tekanan darah, risiko terjadinya kehamilan ektopik lebih kecil jika
dibandingkan dengan pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). Selain itu
cara Norplant ini dapat digunakan untuk jangka panjang (5 tahun) dan bersifat
reversible.
- Efek samping Norplant:
Gangguan pola haid seperti terjadinya spotting, perdarahan haid
memanjang atau lebih sering berdarah (metrorrhagia), amenorea, mual-mual,
anoreksi, pening, sakit kepala, kadang-kadang terjadi perubahan pada libido dan
berat badan, timbul akne. Oleh karena jumlah progestin yang dikeluarkan ke
dalam darah sangat kecil, maka efek samping yang terjadi tidak sesering pada
penggunaan pil KB.
- Indikasi:
Wanita yang ingin memakai kontrasepsi untuk jangka waktu yang lama
tetapi tidak bersedia menjalani kontrasepsi mantap atau menggunakan AKDR.
Wanita-wanita yang tidak boleh menggunakan pil KB yang mengandung estrogen.
- Kontraindikasi:
1. Kehamilan atau disangka hamil.
2. Penderita penyakit hati.
3. Kanker payudara.
4. Kelainan jiwa
5. Varikosis.
6. Riwayat kehamilan ektopik.
7. Diabetes mellitus.
8. Kelainan kardiovaskular.
- Waktu Pemasangan:
Waktu yang paling baik untuk pemasangan norplant adalah sewaktu
haid berlangsung atau masa pra ovulasi dari siklus haid, sehingga adanya
kehamilan dapat disingkirkan. Keenam kapsul yang masing-masing mengandung 36 mg
levonorgestrel ditanamkan pada lengan kiri atas (atau pada lengan kanan atas
akseptor yang kidal) lebih kurang 6-10 cm dari lipatan siku.
- Pengangkatan atau Ekstraksi
Pengangkatan norplant dilakukan atas indikasi :
1. Atas permintaan akseptor.
2. Timbulnya efek samping yang sangat mengganggu dan tidak dapat
diatasi dengan pengobatan biasa.
3. Sudah habis masa pakainya.
4. Terjadi kehamilan.
4. ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM ( AKDR / IUD )
AKDR adalah alat yang terbuat dari polietilen dengan atau tanpa metal
/ steroid dan ditempatkan dalam rongga rahim.
Dimasa lampau AKDR dibuat dalam berbagai bentuk dan bahan
berbeda-beda, saat ini AKDR yang tersedia di seluruh dunia hanya 3 tipe saja :
- Inert,
dibuat dari plastik (Lipppes Loop) atau baja anti karat (The Chinese Ring)
- Mengandung
tembaga, CuT 380 A, CuT 200 C, Multiload ( ML Cu 250 dan 375 ) dan Nova T
- Mengandung
hormon steroid : seperti progesteron dan levonorgetrel.
Salah satu AKDR yang saat ini beredar adalah yang berbentuk T,
yang mengandung progesteron atau levanorgestrel, AKDR yang mengandung 38
mg progesteron akan melepaskan ± 65 mg prgesteron dan disimpan dalam
endometrium. Kadar yang dikeluarkan tersebut terlalu rendah sehingga tidak
memiliki efek sistemik, dan fungsi ovarium pun tidak terpengaruh sama sekali.
- Mekanisme kerja untuk AKDR yang mengandung hormon progesteron :
- Gangguan
proses pematangan proliferasi-sekretoris sehingga timbul penekanan
terhadap endometrium dan terganggunya proses implantasi
(
endometrium tetap dalam fase proliferasi )
- Lendir
serviks lebih kental / tebal karena pengaruh progestin.
- Menekan
ovulasi
Preparat levonogestrel (Mirena®). Preparat ini
melepaskan levonogestrel ke dalam uterus secara relatif 20 µg per hari, dimana
menurunkan efek sistemik dari progestin. Terbuat dari T-shaped struktur
polyethylene memiliki batang yang dibungkus dengan silinder polydimetilsiloxane
/ levonogestrel campuran untuk mengatur kecepatan pelepasan hormon. Dan
dimasukkan seperti AKDR normal.
- Indikasi
- Menyukai
metode kontrasepsi yang efektif, berjangka panjang, tetapi belum menerima
metode permanen saat ini.
- Menyukai
metode praktis (tidak perlu metode barrier atau menelan pil setiap hari).
- Punya
anak satu atau lebih
- Sedang
menyusui dan ingin memakai kontrasepsi
- Wanita
perokok berat (? 15 batang rokok sehari), umur 35 tahun
- Berisiko
rendah mendapat PMS
- Kontra Indikasi:
- Dugaan
hamil
- Sedang
atau sering terkena infeksi panggul (gonorea, chlamidia) atau
servisitis dengan cairan mukopurulen
- Menderita
keputihan berbau dari saluran serviks/gonorea atau servitis chlamedia.
- Perdarahan
vagina yang tidak diketahui sebabnya
Kembalinya kesuburan dengan cepat setelah pencabutan AKDR adalah keuntungan dari AKDR, selain
itu AKDR efektif sampai 3 tahun. Angka kegagalan pengguan Mirena®
0,1 % dmana lebih rendah dibandingkan CuT 380 A.
BAB III
PENUTUP
A.Kesimpulan
Kontrasepsi adalah
berbagai cara untuk mencegah kehamilan. Obat kontrasepsi mempengaruhi pada 3
bagian proses reproduksi pria yang yaitu proses spermatogenesis, proses
maturasi sperma, dan transportasi sperma. Sedang pengaruh kontrasepsi pada
proses reproduksi wanita antara lain menghambat ovulasi, menghambat penetrasi
sperma, menghambat fertilisasi, dan menghambat implantasi.
Sebagai contoh:
kontrasepsi oral sangat efektif bila digunakan secara tepat, tetapi banyak
wanita yang sering kali lupa untuk meminum pilnya secara teratur. Sehingga
penggunaan kontrasepsi oral secara tipikal kurang efektif dibandingkan
penggunaan sempurna.
B.Saran
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua, terutama
mahasiswa di bidang kesehatan, agar dapat memahami materi ini dan dapat
menerapkannya untuk pelayanan di lapangan nantinya.
Sebagai pedoman calon ibu dan bapak maupun yang suda berkeluarga
agar dapat memahami materi ini, dan dapat menerapkan dalam kehidupan
berkeluarga.
DAFTAR PUSTAKA
- Affandi B, Buku Panduan Praktis
Pelayanan Kontrasepsi, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
Jakarta, 2003
- Albar E, Kontrasepsi, dalam
Saifudin AS, Rachimhadi T (ed), Ilmu Kandungan, Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1999, hal. 535 – 572.
- Baziad A, Kontrasepsi Hormonal, Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002.
- Hartanto H, Keluarga Berencana
dan Kontrasepsi, Pustaka Sinar Harapan, Jakarta, 2003, hal 46 – 50.
- Hormon Implants. (cited 2008
Feb 28);2 screens. Available in
http://www.wramc.army.mil/Patients/diseases/wh/c6/Pages/s6.aspx
- Mochtar M, Keluarga Berencana,
dalam Lutan D (ed), Sinopsis Obstetri, Obstetri Operatif-Obstetri Sosial,
EGC, Jakarta, 1998, hal.249 – 254.
- Perancangan Keluarga. (cited
2008 Mar 2008); 8 screens. Available in
http://www.metromaternity.com/contraceptive-m.html
- Saifudin AS, Rachimhadi T, Ilmu
Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,
1999, hal. 905 – 910.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar